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Vermittlungsanfrage
Fragebogen vertraulich
Vorname, Name (Pflichtfeld)
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Straße, Hausnr.(Pflichtfeld)
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Postleitzahl, Wohnort (Pflichtfeld)
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Land
E-Mail (Pflichtfeld)
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E-Mail wiederholen (Pflichtfeld)
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Telefon - Privat - Handy (Pflichtfeld)
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Wie alt sind Sie (Pflichtfeld)
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Wie gross sind Sie (Pflichtfeld)
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Geschlecht (Pflichtfeld)
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Weiblich
Männlich
Familienstand (Pflichtfeld)
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Familienstand (Pflichtfeld)
Ledig
Geschieden
Getrennt
Verwitwet
Sprachen
Nationalität (Pflichtfeld)
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Geburtsdatum
Beruf & Branche (Pflichtfeld)
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Selbstständiger Beruf (Pflichtfeld)
*
Selbstständiger Beruf (Pflichtfeld)
Ja
Nein
Monatliches Einkommen und Vermögen
Wohnverhältnis
Sind Sie ortsgebunden? (Pflichtfeld)
*
Welcher Typ sind Sie
Sind Sie sportlich, elegant etc.
Figur
Figur
Schlank
Sportlich
Vollschlank
Religion
Religion
Katholisch
Evangelisch
Keine
Andere
Kinder (Pflichtfeld)
*
Nein
Ja, ich habe ein Kind
Ja, ich habe zwei Kinder
Ja, ich habe drei Kinder
Ja, ich habe vier oder mehr Kinder
Angaben zu den Kindern
Wie alt sind Ihre Kinder, Sohn - Tochter, leben diese in Ihren Haushalt etc.
Kinderwünsche?
Kinderwünsche?
Ja
Nein
Eventuell
Darf der Partner Kinder haben? (Pflichtfeld)
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Welche Sportarten betreiben Sie (Pflichtfeld)
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Sonstige Hobbys und Interessen (Pflichtfeld)
*
Kulturelle Interessen (Pflichtfeld)
*
Sonstiges
Ich suche (Pflichtfeld)
*
Ich suche (Pflichtfeld)
einen Mann
eine Frau
Alter des Wunschpartners (Pflichtfeld)
*
von - bis
Wünsche an den Lebenspartner (Pflichtfeld)
*
Ihre persönlichen Eigenschaften
*
Ihre persönlichen Eigenschaften
anspruchsvoll
aufgeschlossen
ausgeglichen
begeisterungsfähig
beruflich erfolgreich
charmant
einfühlsam
ernsthaft
extrovertiert
gesellig
häuslich
humorvoll
introvertiert
kontaktfreudig
kosmopolitisch
kreativ
lebenslustig
mobil
niveauvoll
phantasievoll
realistisch
romantisch
ruhig
selbstbewusst
sinnlich
spontan
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tierlieb
tolerant
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